Eigen risico, chronische machtiging hoe zit dat in het nieuwe jaar?

 

Informatie vergoeding Chronische Fysiotherapie en Eigen Risico

 

U heeft een “chronische aandoening”? Dit betekent niet direct dat u hierdoor recht heeft op “chronische fysiotherapie”.

Met “chronische fysiotherapie” bedoelen we de fysiotherapie die vanuit de basisverzekering vergoed wordt.

Middels deze informatie willen we u graag uitleggen hoe de vergoeding fysiotherapie er voor u uitziet.

In Nederland heeft u recht op “chronische fysiotherapie” indien een arts of specialist (afhankelijk van de aandoening) u een verwijzing meegeeft met een diagnose die voorkomt op de “lijst Borst”. Deze lijst is jaren geleden door toenmalig minister Borst opgesteld en geeft aan welke (chronische) aandoeningen recht hebben op (gedeeltelijke) vergoeding vanuit de basisverzekering.

Deze lijst is bindend voor alle Nederlandse zorgverzekeringen. Niet alle chronische aandoeningen staan hierop: reuma en artrose zijn bijvoorbeeld wel chronische aandoeningen maar komen niet op deze lijst voor.

 

Geen aandoening van “Lijst Borst”: Uw behandeling wordt vergoed vanuit de aanvullende verzekering, tot het maximum van de afgesloten aanvullende verzekering. Hiervoor dient u dan wel een aanvullende verzekering te hebben afgesloten.

 

Wel aandoening van “lijst Borst”: Indien u met deze aandoening de eerste keer in behandeling komt bij de fysiotherapeut, zullen de eerste 20 behandelingen door uw aanvullende verzekering vergoed worden of indien u die niet heeft zult u deze zelf moeten betalen.

Vanaf de 21ste behandeling worden uw behandelingen uit de basisverzekering vergoed.

Let op: voor een aantal indicaties is er beperking in tijd hoe lang deze vergoed worden vanuit de basisverzekering. Een voorbeeld: voor patiënten met een nieuwe heup (THP) of een nieuwe knie (TKP) bestaat het recht op vergoeding vanuit de basisverzekering tot één jaar na de operatiedatum om hun doelen te bereiken. --> ONGEACHT DE TERMIJN (6 MAANDEN, 1 JAAR OF ONBEPERKT) VAN DE CHRONISCHE MACHTIGING IS DE MEDISCHE NOODZAAK VAN EEN FYSIOTHERAPEUTISCHE BEHANDELING ALTIJD LEIDEND. ALS DE THERAPIEDOELEN ZIJN BEHAALD, ZAL DE THERAPEUTISCHE BEHANDELING GESTOPT WORDEN

 

Eigen risico

Alleen bij aanspraak op uw basisverzekering (aandoening voorkomend op de “Lijst Borst” vanaf de 21ste behandeling) wordt er voor de fysiotherapie aanspraak gedaan op uw eigen risico. Bij vergoeding fysiotherapie uit uw aanvullende verzekering is er geen aanspraak op uw eigen risico!

Let op: Het verplicht eigen risico (eventueel verhoogd met een vrijwillig eigen risico) is een bedrag per jaar voor alle zorgaanspraken uit de basisverzekering. Stel u heeft in 2023 zorg genoten voor een bepaalde aandoening en u heeft uw eigen risico betaald en de behandeling hiervoor loopt echter door in 2024, dan wordt er weer aanspraak gemaakt op uw eigen risico in 2024.

 

Voorbeeld 1:

U heeft een CZ basis en AV Plus verzekering en u moet revalideren na een kruisbandoperatie.

U heeft recht op chronische fysiotherapie omdat deze ingreep op de “Lijst Borst” staat. Volgens de aanvullende verzekering (AVplus) heeft u recht op 18 behandelingen fysiotherapie in één kalenderjaar. De eerste 20 behandelingen gaan volgens de regels uit de aanvullende verzekering of moet de patiënt zelf betalen. Aangezien u in uw aanvullende pakket 18 behandelingen vergoed krijgt, zal u nog 2 behandelingen van 36,50 euro (prijs is verschillend per verzekeraar) zelf moeten betalen. En afhankelijk of het (volledige) eigen risico al is gedeclareerd, moet dat deel nog worden betaald. Daarna komen de behandelingen uit de basisverzekering.

Loopt de chronische machtiging door in 2023, dan worden de behandelingen eerst weer gedeclareerd op uw eigen risico.

 

Vanaf de 21ste behandeling wordt de fysiotherapie vergoed uit de basisverzekering. Heeft de patiënt zijn eigen risico nog niet verbruikt dat kalenderjaar dan zullen behandelingen eerst daarmee verrekend worden. Is het eigen risico (reeds) verbruikt dan zal de zorgverzekeraar geen verdere kosten in rekening brengen en de therapie verder volledig vergoeden tot de vastgestelde uiterste datum volgende de “Lijst Borst”. De therapie kan de patiënt op deze manier continueren totdat zijn /haar hulpvraag en doelen die samen met de fysiotherapeut gesteld zijn beantwoord en bereikt zijn.

 

 

Voorbeeld 2:

U heeft op 1-3-2023 een nieuwe knie gekregen. Dit is chronisch tot 1-3-2024. De eerste 20 behandelingen zijn uit uw aanvullende verzekering gehaald. Daarna komen de behandelingen uit de basisverzekering tot einde machtiging. Vanaf januari 2021 gaat opnieuw het eigen risico in.

U valt in 2024 nog 2 maanden onder de chronische machtiging, maar wellicht is het kostentechnisch beter om het traject af te sluiten en voor de resterende maanden aan medisch trainingsabonnement af te sluiten.

 

 

Voorbeeld 3:

In september 2023 bent u geopereerd aan uw schouder (schouderprothese).  Uw aanvullende verzekering omvat 15 behandelingen fysiotherapie.

In maart 2023 bent u ook onder behandeling geweest voor rugklachten. Dit zijn in totaal 3 behandelingen geweest.

 

De aandoening schouderprothese staat op de lijst Borst met een periode van 1 jaar.

 

De revalidatieperiode duurt in dit voorbeeld ongeveer 6 maanden. De behandelingen starten in september en in april zijn de behandeldoelen behaald en wordt de fysiotherapeutische behandeling stopgezet.

 

2023: 3 behandelingen voor de rugklachten  15(aanvullende – 3(voor de rug) = 12 behandelingen over van de aanvullende verzekering in 2023

 

September 2023: start fysiotherapie voor de schouder  20 – 12 = 8 behandelingen voor eigen rekening.

 

In de maand december valt in dit voorbeeld de 21e behandeling en met ingang van die behandeling wordt de fysiotherapie vergoed vanuit de basisverzekering.

 

In dit voorbeeld betaalt u dan 8 behandelingen zelf.

 

Voor 2024 heeft u besloten dezelfde verzekering te behouden. Dit betekent dat u weer voor 15 behandelingen aanvullende verzekerd bent.

U heeft voor 2024 ook weer een eigen risico van 385 euro

 

Zoals gesteld in het voorbeeld loopt de fysiotherapeutische revalidatie voor uw schouder tot in april.

 

U krijgt in de maand maart een overzicht van uw verzekering en daarop ziet u staan dat u moet betalen voor gedeclareerde fysiotherapeutische behandelingen?

In 2024 worden de 1e behandeling uit de basisverzekering eerst weer uit het eigen risico gehaald.

 

U betaalt het eigen risico nu aan Axis voor uw fysiotherapie, maar dat zou net zo goed aan het ziekenhuis of voor uw medicatie kunnen zijn. Dit is afhankelijk wie er als eerste declareert bij uw zorgverzekeraar.

.

 

 

Uitzonderingen:

 

Artrose knie en Heup, voor beide aandoeningen 1 x in je leven 12 x behandeling uit de basisverzekering.

Dus artrose knie is 12 x uit de basis , indien eigen risico nog niet op is, moet dit dus nog wel betaald worden


COPD
De eerste 12 maanden krijg je:
*5 behandelingen bij klasse A
*27 behandelingen bij klasse B
*70 behandelingen bij klasse C en D

Na de eerste 12 maanden krijg je, indien nodig, nog eens:
*3 behandelingen bij klasse B
*52 behandelingen bij klasse C en D


LET OP KINDEREN: In 2024 krijgen kinderen onder de 18 jaar niet 18 behandelingen maar 9 keer, en indien nodig kunnen we schriftelijk nog 9 x voor verlenging aanvragen
Kinderen onder de 18 jaar hebben nooit een eigen risico


Claudicatio Intermittens
Bij Claudicatio worden 37 zittingen vanuit de basisverzekering vergoed. (Basisverzekering is eerst eigen risico opmaken)